Đại diện BHXH Việt Nam cho rằng bác sĩ chỉ định điều trị không phù hợp khiến tăng mức thanh toán BHYT, như bệnh nhân viêm ruột thừa được chụp CT, chữa bệnh tiểu đường có nơi 500.000 đồng có nơi 1,5 triệu.
Ngày 30/10, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trả lời VnExpress những vướng mắc liên quan quy định tổng mức thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) trong khám chữa bệnh khiến các bệnh viện đang bị "treo" hơn 4.000 tỷ đồng chưa được chi trả.
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ảnh: Hồng Chiêu
- Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan trên nghị trường Quốc hội nói nhiều bệnh viện đang trở thành "con nợ" do chi phí khám chữa bệnh bỏ ra chưa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Quan điểm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thế nào với vai trò là cơ quan quản lý Quỹ?
- Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tồn đọng chưa hoặc không được quyết toán bởi nhiều lý do, như cơ sở khám chữa gửi chậm dữ liệu chi phí, không đủ hồ sơ, thủ tục vào thời điểm quyết toán năm, nhưng chủ yếu do vượt tổng mức thanh toán theo quy định.
Nghị định 146 năm 2018 của Chính phủ dùng tổng mức trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa BHYT hàng năm. Cụ thể, chi phí này được xác định vào cuối năm, căn cứ chi phí đã được quyết toán của năm trước cộng với phần tăng hoặc giảm trong năm hiện tại. Ví dụ năm 2019, cơ sở khám chữa bệnh được quyết toán 100 tỷ đồng, sang năm 2020 nếu dùng thêm dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mới... khiến tăng lên 110 tỷ thì 10 tỷ này được Quỹ Bảo hiểm chi trả.
Giai đoạn 2019-2020, cơ sở y tế cả nước vượt tổng mức hơn 4.000 tỷ đồng, chiếm hơn 2% tổng chi phí khám chữa bệnh sau khi giám định. Riêng năm 2021, số vượt hơn 4.000 tỷ chủ yếu do lượt khám chữa giảm 25% so với năm 2020 vì đại dịch. Tuy nhiên chi phí bình quân mỗi đợt khám chữa lại cao hơn do nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng, mạn tính, không trì hoãn được. Tính riêng TP HCM từ 2019 đến 2021 có 30 trong số gần 200 cơ sở khám chữa BHYT vượt tổng mức gần 1.088 tỷ đồng.
Giai đoạn 2016-2021, Quỹ đã chi trả hơn 560.000 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh, thì với số tiền chưa được thanh toán nêu trên không thể làm bệnh viện thành "con nợ" được. Để xảy ra tình trạng này, các bên cần xem xét từ nhiều khía cạnh.
- Biện pháp nào gỡ vướng thanh toán cho bệnh viện nhằm đảm bảo quyền lợi cho người khám chữa?
- Các chi phí chưa được chi trả do vượt dự toán, vượt trần thanh toán, thời điểm quyết toán chưa đủ hồ sơ thủ tục, chưa có hướng dẫn của cấp có thẩm quyền khoảng 1.600 tỷ đồng. Khoảng 75% chi phí trong đó thuộc thẩm quyền Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ được xử lý ngay trong năm nay. Phần còn lại do vướng cơ chế, cần Bộ Y tế có hướng dẫn thì hai bên đang tìm cách tháo gỡ.
Còn hơn 4.000 tỷ vượt tổng mức thanh toán giai đoạn 2019-2020 nằm ngoài thẩm quyền giải quyết của hai ngành y tế - bảo hiểm. Riêng chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2021 (trên 4.000 tỷ đồng), Bộ Y tế đã báo cáo Chính phủ cho phép tính theo giá dịch vụ và không áp dụng tổng mức thanh toán theo Nghị định 146. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đồng thuận với kiến nghị này. Nếu Chính phủ đồng ý, toàn bộ chi phí các bệnh viện đề nghị thanh toán đã giám định sẽ được chi trả.
Trước mắt, khi chưa thay đổi được phương thức thanh toán thì việc áp dụng tổng mức thanh toán là cần thiết. Song Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang đề xuất Bộ Y tế điều chỉnh việc xác định yếu tố tăng, giảm phát sinh trong năm để dễ áp dụng hơn. Về lâu dài, cần thêm những giải pháp vĩ mô về chính sách tiền lương, tự chủ đối với các đơn vị sự nghiệp, mua sắm đấu thầu thuốc...
- Bệnh nhân mỗi năm tăng khiến chi phí điều trị, dịch vụ cũng tăng, nhiều ý kiến cho rằng việc áp tổng mức thanh toán là quy định vô lý, làm khó bệnh viện?
- Luật Bảo hiểm y tế quy định ba phương thức thanh toán: theo giá dịch vụ, định suất và trường hợp bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh hiện thanh toán theo giá dịch vụ, tức tính theo số lượng dịch vụ cung cấp như khám bệnh, xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu... nhân mức giá quy định. Phương thức này tiềm ẩn nhiều rủi ro khi không kiểm soát được chi phí BHYT, bởi chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hoàn toàn phụ thuộc bác sĩ điều trị.
Thuốc, vật tư y tế cùng loại, cùng chỉ định đối với một bệnh nhưng mức giá chênh nhau từ vài đến vài chục lần. Đơn cử một loại thuốc thì biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn các nhóm khác đến chục lần. Vật tư cũng vậy, stent mạch vành (giá đỡ) dao động 20 triệu đến trên 50 triệu đồng.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thống kê, cùng điều trị bệnh tiểu đường không biến chứng có nơi 500.000-700.000 đồng, nhưng có nơi tới 1,5 triệu mỗi tháng. Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được chỉ định chụp cắt lớp (CT) có nơi lên đến 30% là tỷ lệ rất cao trong khi chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm. Tình trạng chỉ định quá mức xét nghiệm cận lâm sàng, kéo dài ngày điều trị nội trú xảy ra ở khá nhiều cơ sở. Đây là điều không phù hợp. Rõ ràng, việc chỉ định chẩn đoán và điều trị thuộc thẩm quyền bác sĩ. Bảo hiểm xã hội dù có giám định cũng không thể nói rằng chỉ định đó không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.
Các nước hầu hết không còn thanh toán theo giá dịch vụ mà chuyển sang định suất hoặc theo trường hợp bệnh, nhóm chẩn đoán tương đồng. Việc áp dụng tổng mức thanh toán là cần thiết, bởi nước giàu hay nghèo vẫn phải có giới hạn nhất định trong chi trả khám chữa bệnh BHYT. Nguồn đóng BHYT là hữu hạn, nguồn chi mà vô hạn thì không thể nào giữ bình ổn quỹ. Bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, mỗi năm thu khoảng 105.000-110.000 tỷ đồng, trong khi tần suất sử dụng thẻ bình quân hai lượt mỗi năm nên cần dùng tiết kiệm mà vẫn hiệu quả.
Trong 30 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Quỹ đã hai lần bội chi vào giai đoạn 1993-1998 và 2005- 2008 khi không giới hạn mức thanh toán. Việc kiểm soát còn giúp tránh lạm dụng, trục lợi quỹ, vì nếu không có giới hạn sẽ không thúc đẩy hiệu quả, kinh tế trong điều trị.
